（ 式－１） 様
参 表明書 加
務の名称 業
連しますので，関資希料を提出します望を。案記業務の技術提書加に基づく選定の参 標
平 年 月 日 成
館市長 函
藤 壽樹 様 工
住）者出提 所
番話電 号
FAX番 号
名社会
役 代表者 職 名 氏名 印
部当担）者当担 署
氏 名
番話電 号
FAX番 号
（ 式－２） 様
・企 の業 年件５大最，間１０去過（績実） 業 務
業 名 務
(TECRIS 登 ) 番号 録
契 金額 約
（ 円） 千
履 発 業 期間機関名 行 注 務
成 績
注 27 年 28 成平らか務成：業平成，ていつに績は １ 度
年 70 ま体で務業似類はたま種同の注発団で公方地はたま国たし了完に共 度
点 上（業務評定点）の業務実績 以
・ 業の業務表彰の実績 企
業 名 務
TECRIS
登 番号 録
契 金額 約
履 期間 行
表 者 彰
発 機関名 注
住 所
Ｔ Ｌ Ｅ
業 の概要 務
注 27 年 28 ：平成から平成 １ 度
年 のの同種業務等優発良業務表彰の実注体績たまでに完了し国団または地方公共 度
（ 式－３） 様
・ 業の業務実績（詳細） 企
社名） 会
業 分類 務
業 名 務
TECRIS登 番号 録
契 金額 約
履 期間 行
発 機関名 注
住 所
Ｔ Ｌ Ｅ
業 の概要 務
業 の技術的特徴 務
注 れ業務」のいずか類を記載すること似「。，：業務分類には「は同種業務」また １
注 複類似業務を重したて記載できるはま。記：様式－５に載種した技術者の同 ２
注 枚１件につき１以め内に記載する、含。等：図面、写真をも引用する場合 ３
（ 式－４） 様
・ 格実務業びよお資の者術技定予置績 配
① ②生 月日 年
③ 所 ・役職 属
④ 保 資格 有
⑤実 経験の経歴 務
⑥ 同 または類似業務経歴 種
（ 19年 28年 または類似業務同を５件まで種了たし完にでま成平らか成） 平 度 度
（ 25年 28 定は，平評績から平成成 成 度
年 業発注した同種務等等の技術者評定が体）たまでに完了し国団または地方公共 度
業 業 分類名 務 務
(TECRIS 登 ) 番号 録
発 履 成 機関名期間評定 注 行 績
⑦ 業 、ま の経 の表務業良優は彰優彰表者術技秀 務 た 歴
（ 25 年 28 年 国 注 業務） 地た発が等体団共公方からたにでま成成平は 平 度 度 ま し
区 業 名 分 務
(TECRIS 登 ) 番号 録
発 履 表 機関名期間者 注 行 彰
注 でとこるす付添を料資るき認確，はていつに格資有保：。 １
注 」務」，「類似業務の種いずれかを記載する業同。務：同種または類似業経「歴の業務分類には， ２
注 てび照査技術者とし従務事した業務は除く及業。業：同種または類似務る経歴は，再委託によ ３
（ 式－５） 様
・ 業細詳（績実務の者術技定予置） 配
業 分類 務
業 名 務
TECRIS登 番号 録
契 金額 約
履 期間 行
履 対象地域 行
発 機関名 注
住 所
Ｔ Ｌ Ｅ
業 上の担当 務
業 の概要 務
業 の技術的特徴 務
当 技術者の 該
業 担当内容 務
注 にについて１枚１業件ずつ記載する務似。記：様式－４で載類した同種または １
注２ 似るす載記をかれずいの」務業類「」務業種同「，はに類分務業。 ：
注３：業務の概要及び業務 技術的特徴については、具 的に記載する。 の 体
注４： 理 」 担当」のいれずかを記載する「者。つ務上の担当にい術ては，「管 業 技 ，
注５ TECRIS に登録されていない実績を記した場合は、その業務を担当した事及び業 内容が同種 類似 ： 務 ・
にあたることを証する業務計画書 特記仕様書、業務報告書等 該当部分の写し等を添付す 。 、 の る
（ 式－６） 様
・ 務の実施体制（１） 業
分 備 割 業務の内容 担 考 合
注： 社単独により、業務を実施する場合には記載す 必要はない。ただ の建設コンサルタント等に当該業務 、他 １ る し
の一部を再委託する 合ま は学識経験者等の技術 力を受けて業務を実施する 合 、備考欄に再委託の具体 場 た 協 場 は
的内容を記載す ととも 、再委託先ま は協力先、その理由（企業の技術 特徴等）を記載し、割合欄に業務 る に た 的
全体に占める 委託割合を記載すること。また、業務の主たる部分を再委託してはならない。 再
注
： ２ 共 同 企 業 体 に よ り 業 務 を 実 施 す る 場 合 に は
， 備 考 欄 に
共 同 企 業 体
の 旨。また，代表者はそのをこ記述すること。さらにとる，る成員である旨を記述すとすともに企業名等を記述 構
他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する 合ま は学識経験者等の技術 力を受けて業務を実 場 た 協
施する 合 、備考欄に再委託の具体的内容を記載す ととも 、再委託先ま は協力先、その理由（企業の技 場 は る に た
術 特徴等）を記載し、割合欄に業務全体に占める 委託割合を記載すること。また、業務の主たる部分を再委 的 再
託してはならない。
・ 務の実施体制（２） 業
担 予 所 担 内の務業担分るす職役・名者術技容 当 定 属 当
管 技術者 理
照 技術者 査
○○担 当
○○担 当
注 企所属する場合は業等名等を記載するに業。案担当者が技術提書企の提出者以外の ：
（ 式－７） 様
技 提案書 術
務の名称 業
提すまし出提を書案術技，ていつに務業記。 標
平 年 月 日 成
函 市長 館
工 壽 様 藤 樹
住）者出提 所
番話電 号
社会 名
者表代 印
部当担）者当担 署
氏 名
番話電 号
FAX番 号
（ 式－８） 様
・ ロフ施実務業・ 針方施実の務ー 業
・ 程計画 工
検 業 備 項目工程 討 務 考
○月 ○月 ○月 ○月 ○月 ○月
（ 式－９） 様
・ 価 評
テ マ ー に対する技 術 提 案
評 テ 価
ー １： マ
注 テ 評価 ：
ー に対する技術 あた成に っ 昧 な曖 表 現 避 提 案 の マ 作 ，はて は 確とこるす載記にす明をとこる施実，け。
